万例挑一 | 难点解析:肩胛上神经鞘瘤切除及功能重建

摘要: 「万例挑一」全国骨科医师规范化病例大赛参赛病例。


本病例为「万例挑一」全国骨科医师规范化病例大赛参赛病例,由南华大学附属第一医院的戴祝副主任医师分享。大赛报名截止时间已延期至2017年10月15日,赶紧上传病例,和九州高手角逐冠军大奖吧!?点此了解活动详情



病例介绍


患者为63岁女性,因左肩部肿瘤,导致左肩关节继发性冻结肩,疼痛数年,左肩部肌肉废用性萎缩。如果单纯手术切除肿块,这就是一个非常简单的病例,而继发冻结肩及肌肉缺失导致的功能障碍没解决,术后仍可能残留较严重的功能障碍。因此,本病例中如何重建及恢复肩关节功能才是治疗的重点和难点。我们充分利用目前骨科及运动医学领域的最新技术、最新理念,切除肿瘤后,关节镜下松解挛缩的关节囊及盂肱韧带,同时巧妙的利用背阔肌转位重建肿瘤切除后受损的冈下肌和小圆肌功能。使患者去除“老病根”的同时,肩关节功能也得到完美的恢复。


病例基本信息


▌患者信息

女,63岁


▌主诉

发现左肩部肿块,伴疼痛及左肩活动受限6年


▌现病史

患者自述6年前无明显诱因出现左肩后方肿块,伴轻度疼痛,关节活动轻微受限,不影响日常生活,遂未引起重视,未予特殊处理。6年来左肩部肿块缓慢增大,疼痛及活动受限一直存在并缓慢加重。近来,患者左肩部疼痛明显加重,尤以夜间为甚,影响睡眠。今患者为求明确诊疗,遂来我院就诊,行左肩MRI提示“左肩部肿块”,收住我科治疗。


▌既往史

5年前曾有腰椎外伤史; 50余天前曾在我院行“左肾切除术”,恢复顺利;余无特殊。


▌全身查体

生命体征平稳,一般情况可。头颅、五官、颈部、肺部、心脏查体未见明显异常。左腰腹部可见一长约25cm手术疤痕,无压痛。神经反射正常,病理征未引出。


▌专科查体

左肩后方可见突出肿物,局部皮肤无红肿、破溃,左肩周围肌肉萎缩明显。左肩后方可扪及一鸡蛋大小肿块,质地中等,表面光滑,不可推动,稍压痛,局部皮温正常。左肩前方压痛,以肱骨大结节及肱二头肌长头腱沟明显。左肩关节主动及被动活动明显受限,外展约60°,上举约80°,外旋10°,后伸15°(图1)。左肩Hawkins征(+),Napoleon征(+),Jobe征(+),熊抱试验(+),Speeds征(-),Yergason征(-)(图2)。                       

▲图1

▲图2


▌辅助检查

X线片:未见明显异常。

术前MRI:左肩后方肿块,肿块与冈下肌关系紧密,并跨越肩峰下切迹到达冈上窝;肿块边界清楚,信号较均匀,肩胛骨骨质未受累及(图3)。

全身骨扫描:左肩部、约3-4腰椎放射性分布增加(腰3、4椎体考虑既往腰椎外伤史所致)实验室检查、心电图、胸片等常规检查未见明显异常。

▲图3


▌诊断

 诊断

 ? 左肩部占位性病变性质待查;

 ? 左侧继发性冻结肩;

 ? 左肩部肌肉废用性萎缩;

 ? 腰椎陈旧性骨折;

 ? 左肾切除术后。


▌鉴别诊断

鉴别诊断:

? 原发性冻结肩:又称“五十肩” , 无明显诱因出现肩部疼痛并严重活动受限,以外旋受限为主,中度疼痛,以夜间痛为主,影响睡眠,疼痛部位常位于三角肌止点处。MRI排除肩袖损伤等实质性病变。有自愈倾向。


? 肩袖撕裂:多见于中老年患者,是引起肩痛最常见原因。表现为疼痛并力弱,夜间痛,可有“疼痛弧”。体查压痛点常位于肱骨大结节附近,被动活动范围大于主动活动范围。MRI可显示肩袖撕裂。


治疗过程及手术名称



▌术前计划

▲图4:术前计划


▌手术名称

左肩部肿块切除活检、关节镜下左肩关节粘连松解、背阔肌转位加强修复肩袖术。


▌手术步骤

第一步:肿块切除

先沿肿块表面作长约2cm切口,切除部分肿瘤组织送冰冻切片,报告结果倾向良性肿瘤,术后病检证实为神经鞘瘤。延长切口,沿肿块表面分离见肿块与肩胛上神经相连,完整切除肿块。

▲图5:暴露肿块→快速冰冻倾向为良性肿瘤→完整切除肿块


第二步:肩关节黏连松懈

接肩关节镜,后入路监视,前入路距离盂唇约5mm切断增厚关节囊及盂肱上中下韧带,检查肩关节被动上举约150°,被动外旋约60°。

▲图6:关节镜下松解增厚的关节囊及盂肱韧带


第三步:背阔肌转位加强肩袖 

于左肩背部沿腋后壁远端作长约6cm切口,分离背阔肌。左肩前方胸大肌三角肌间沟入路,切断背阔肌止点并编织缝合,从后方切口牵出,于肩后方三角肌深面作隧道,将背阔肌止点通过隧道及肩峰下间隙牵拉至肩袖止点处,5.0mm带线锚钉1枚固定。

▲图7:背阔肌转位


▲图8:背阔肌转位示意图


▌术后图片

▲图9:术后6周MRI:箭头所指为转位的背阔肌


▲图10:术后6周肩关节功能


▲图11:术后3月肩关节功能


▲图12:术后6月肩关节功能



治疗方法的选择思路


? 术中先小切口,取标本送冰冻切片,证实为良性肿瘤,边缘切除肿块;如冰冻切片报告为恶性肿瘤,则二期行肿瘤扩大切除,人工肩胛骨置换或者肩胛带离断;


? 患者继发性冻结肩,由于病程长,关节囊及盂肱韧带挛缩较原发性冻结肩严重。自愈可能性小,手法松解难以成功,且有导致骨质或盂唇撕脱风险。我们选择关节镜直视下松解;


肿瘤主要位于冈下肌区域,切除肿瘤会导致冈下肌部分缺失,肿瘤来源于肩胛上神经,肿瘤切除后会导致冈下肌及小圆肌失神经支配。利用背阔肌转位加强修复肩袖,其行程与冈下肌类似,是最合适的肩部功能重建方案(图8)。



手术心得


本病例中肿块切除容易,功能重建才是重点和难点。关节镜的粘连松解以及背阔肌转位需要很好的运动医学理论和操作基础。


点击下方阅读原文,了解病例详情与原作者讨论互动。

↓↓↓ 

首页 - 中国医师协会骨科分会 的更多文章: